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Prothèse de hanche sur mesure et voie d’abord antérieure de Hanche

Le remplacement de la hanche par une prothèse totale est une intervention radicale.  L’importance de la compréhension de l’anatomie et de la biomécanique de la hanche, la préservation musculaire permettent d’obtenir une reprise fonctionnelle rapide et souvent complète après une prothèse totale de hanche.

Restaurer l’anatomie de la hanche

La restauration de l’anatomie de la hanche est le garant du meilleur résultat fonctionnel et de la pérennité de ce résultat dans le temps.

Le bon positionnement des implants prothétiques est donc un objectif prioritaire lors de la pose d’une prothèse totale de hanche, car il permet de prévenir les complications à court, moyen et long terme et c’est un des facteurs qui conditionnent le taux de survie à long terme.

Il a été démontré que les anomalies architecturales de la hanche pouvaient être bien entendu rencontrées dans les hanches dysplasiques?mais aussi?dans des hanches plus conventionnelles sur des coxarthroses dites primitives.

La planification pré-opératoire d’une prothèse totale de hanche sur des clichés radiographiques standards 2D a montré certaines limites concernant :

  • l’imprécision de la mesure des dimensions exactes de l’articulation (agrandissement radiologique)
  • la torsion de la hanche et notamment l’orientation du col fémoral (inconnue).

Les apports de la planification 3D

A partir de cette réflexion et de l’expérience du service des professeurs Aubaniac et Argenson sur les prothèses sur mesure, il a été développé un logiciel de planification tridimensionnelle pour prothèses standards (Hip-Plan® Symbios orthopédie)

Cette planification sur scanner apporte une réponse directe et concrète à ces deux problèmes, et offre plusieurs avantages directs :

  • Prédiction du déroulement opératoire ;
  • Rétablissement plus précis de la longueur du membre, de l’offset, de la torsion fémorale ;
  • Rétablissement précis des rotations de la hanche et de sa stabilité.
  • Analyse de la densité osseuse.

Ce logiciel de planification permet à l’utilisateur de simuler la mise en place des composants prothétiques après avoir défini les principaux repères anatomiques de la hanche à opérer. Cette mise en place virtuelle des composants prothétiques permet de les visualiser dans les 3 plans de l’espace et d’apprécier leur volume et leur retentissement sur les segments osseux (allongement, médialisation, latéralisation, torsion…).

simulation opération hanche rennesPlanification prothèse de hanche Rennes

Fig 1 : Simulation et planification 3d a partir du scanner préopératoire.

La simulation prothétique permet le choix du type et de la taille des composants qui semble la mieux adaptée à la hanche à prothèser. Elle visualise leur placement dans les plans de référence.

Vers la prothèses sur mesure

Il est possible à partir de cette planification 3D d’opter pour une prothèse sur mesure si les mensurations et l’orientation de la hanche à opérer s’éloignent visiblement trop des possibilités de reconstruction avec une prothèse de série. La procédure sécurise ainsi le geste opératoire en réduisant les aléas mécaniques (fracture, luxation, inégalité de longueur, tenue primaire de l’implant pour les prothèses non cimentées…).

opération hanche, Dr Belot chirurgie orthopédique à rennesmodélisation prothèse hanche sur mesure

FIG 2 : Modélisation d’une prothèse sur mesure.

La prothèse sur mesure est un modèle unique conçu et réalisé pour s’adapter à l’anatomie de la hanche opérée.

Les dimensions, la forme et l’orientation de la prothèse fémorale sont déterminées par une équipe d’ingénieurs, de techniciens et du chirurgien pour répondre au cahier des charges (adaptation anatomique et résistance mécanique).

prothèse hanche sur mesure, Dr Belot, chirurgien orthopédiste Rennes

Fig 3 : Planification 2D à partir de la planification 3D et de la fabrication d’une prothèse sur mesure visant à reconstruire une hanche dysplasique aux antécédents de butée et d’ostéotomie fémorale de varisation. Fût fémoral étroit. Recherche d’un allongement de 10mm pour rétablissement des longueurs. Planification correspondant au bilan radiographique sous-jacent (Fig 5).

 

Fig 4 : Projection 3D d’un implant sur mesure.

Radiographie J3 de la prothèse hanche à gauche

Fig 5 : Radiographie J3 de la prothèse à gauche sur mesure réalisée par voie antérieure. Antécédents à droite de prothèse sur mesure mise en place en 2000 sur séquelles là aussi de butée et d’ostéotomie fémorale de varisation.

La chirurgie de la hanche et les prothèses sur mesure

L’opération chirurgicale est réalisée par voie antérieure, mini invasive sans aucune section musculaire. L’incision est réalisée en avant de la hanche, puis les muscles sont écartés et la tête fémorale retirée. Les implants sont fixés le plus souvent sans ciment grâce à une tenue mécanique immédiate. En fin d’intervention, les muscles reprennent leur position normale, permettant une reprise rapide des activités. L’hospitalisation est raccourcie avec des durées moyennes de séjour le plus souvent <5 jours.

fig 6 SCHEMATISATION DE LA VOIE D’ABORD ANTERIEUR

Fig 6 : Schématisation de la voie d’abord antérieur. Passage en avant du TFL, en arrière du Rectus Femoris.

Extraction de la tête du fémur. Opération hanche à Rennes.

Fig 7 : Extraction de la tête fémorale.

Technique de référence, la prothèse sur mesure est indiquée lorsque la prothèse conventionnelle est inadaptée : trouble de l’orientation du col fémoral (coxa vara, coxa valga, antéversion ou rétroversion), malformation de la diaphyse fémorale, malformation articulaire globale, petites tailles, étroitesse du canal médullaire fémoral…

Les patients aux dimensions extrêmes peuvent en bénéficier. Enfin, la prothèse sur mesure est la référence en terme de qualité de reconstruction articulaire pour les patients jeunes et sportifs.

La prothèse de hanche sur mesure à Rennes

Dans le cadre de mon activité au sein de l’Institut Rennais de Chirurgie Orthopédique et de Médecine du Sport, les prothèses sur mesure représentent près de 5 % des implants posés. Ce sont autant de patients pour lesquels le résultat serait plus improbable avec une technique et une planification conventionnelle.

La conception et la réalisation d’une prothèse de hanche sur mesure est une technologie de pointe nécessitant l’expertise d’une équipe médico-industrielle hyper spécialisée. Le surcoût par rapport à une prothèse classique est de 800 euros environ.

Ce surcoût est pris en charge par l’assurance maladie, à condition que la hanche présente une malformation importante susceptible de compliquer la pose d’une prothèse standard. Une demande d’entente préalable est alors soumise au médecin conseil de la caisse primaire.Maîtriser les risques opératoires

Il est légitime de se préoccuper du risque opératoire lorsqu’on va bénéficier d’une intervention de prothèse de hanche. L’information de l’opéré contribue de façon positive à réduire le taux de complication globale car le patient devient acteur des soins. Ce type de planification sécurise le patient et le praticien.

S’il est indispensable de se préoccuper du risque infectieux par des examens adaptés (dentaire, urinaire, biologique et parfois ORL), de prendre en compte les facteurs de risques et les antécédents, l’optimisation mécanique de la pose de la future prothèse est pour moi un facteur tout aussi indispensable à prendre en considération.

Conclusion

Ce protocole de planification 3D est reproductible et fiable. Il est complet et permet de nombreuses mesures. Il permet de simuler l’implantation et dépister certaines complications péri-opératoires insuffisamment décelées par les radiographies standards.

Dr Belot, chirurgien spécialiste genou et hanche à Rennes

Par le Docteur Nicolas Belot, chirurgien orthopédiste à l’IRCOMS Rennes.

 

 

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