Le coude est une articulation importante pour la flexion-extension de l’avant-bras mais aussi pour la mobilité du poignet. Les lésions des tendons « épicondyliens » permettant cette mobilisation sont fréquentes (épicondylite). Le nerf ulnaire (anciennement « cubital ») peut être comprimé et nécessiter une libération. Par ailleurs, une luxation ou des traumatismes répétés peuvent générer à terme une instabilité pouvant bénéficier d’une chirurgie de stabilisation.

Les pathologies

Le nerf ulnaire, également appelé nerf cubital, chemine dans un pseudo-canal au niveau du coude. Il assure la sensibilité de la moitié interne de la paume, du cinquième doigt et de la moitié interne du quatrième doigt. Si le canal est naturellement étroit, ou si l’environnement anatomique a été modifié, par exemple à la suite d’une fracture du coude ou de la présence d’un kyste ou d’une arthrose du coude, une compression peut apparaître. Elle peut également être causée par une pression continue et longue du coude sur un plan dur, notamment pour les personnes travaillant sur ordinateur.

Les symptômes de la compression du nerf ulnaire sont essentiellement des paresthésies (engourdissements) dans les deux derniers doigts, principalement lors de flexions du coude. Cette sensation peut être accompagnée d’une perte de la sensibilité de ces doigts. Les formes plus graves se traduisent par une faiblesse musculaire, et en phase ultime, la main se déforme avec notamment une griffe des deux derniers doigts.

Le traitement des formes naissantes peut être fait par immobilisation en semi extension et protection du coude au moyen d’attelles nocturnes, et par l’adoption de postures adaptées avec aménagement du poste de travail.

la décompression chirurgicale du nerf est le traitement proposé, dès que l’affection atteint un certain degré. Sur les formes les plus avancées, ou en cas d’instabilité de ce nerf, une transposition du nerf ulnaire (c’est à dire une modification de son trajet) est également pratiquée.

La tendinite des épicondyliens, ou tendinite externe du coude, est une affection souvent liée à une pratique professionnelle. C’est aussi une pathologie bien connue des sportifs, avec en tête de file les joueurs de tennis (tennis elbow). L’épicondyle est un relief osseux saillant à la face externe du coude.
C’est à ce niveau que sont insérés de puissants tendons de muscles de l’avant-bras. Leur inflammation douloureuse lancinante est caractérisée par une sensation de brûlure. Limitée hors action de l’articulation, elle devient forte lors d’efforts et en milieu de nuit. La présence d’irritations nerveuses, se manifestant par une sensation de fourmillement est possible.
Le traitement médical et rééducatif est privilégié, et l’opération est envisagée s’ils ne réussissent pas. Le chirurgien désinsère alors les tendons des muscles, traite les franges synoviales intra-articulaires éventuellement présentes, et libère la branche profonde motrice du nerf radial s’il y a compression.

Le syndrome canalaire résulte d’un conflit entre un tronc nerveux périphérique et une région anatomique sur son trajet. En raison de conditions locales particulières, comme par exemple des microtraumatismes, des phénomènes irritatifs et inflammatoires peuvent apparaître et engendrer la compression nerveuse. Le syndrome canalaire peut être lié à une pratique professionnelle, à des antécédents traumatiques, ou à des facteurs endocriniens. Mais en général, il n’y a pas de cause identifiable autre que des conditions anatomiques locales particulières.
Un cas répandu et bien connu est le syndrome du canal carpien, résultant de la compression du nerf médian du poignet. Le canal carpien est un tunnel anatomique étroit qui abrite, outre le nerf médian, les tendons fléchisseurs des doigts. L’hypertrophie d’un élément du canal, ou de ce qui le traverse, dans ce lieu inextensible conduit le plus souvent au syndrome.
La douleur concerne principalement la face palmaire des trois premiers doigts, mais peut s’étendre à la main entière, voire irradier la face antérieure de l’avant-bras. La douleur prend la forme de picotements et fourmillements avec perte progressive de la sensibilité du bout des doigts concernés. D’abord nocturnes, les symptômes deviennent diurnes et peuvent se révéler handicapants pour les activités.
Les formes débutantes peuvent répondre à un traitement médical par orthèse de repos nocturne, plus ou moins associée à une infiltration de corticoïdes. En cas de forme plus avancée ou résistante au traitement médical, une solution chirurgicale sera proposée.

Les actes chirurgicaux

L’arthroscopie du coude a longtemps été cantonnée au diagnostic. Cette limitation tenait au fait que cette articulation complexe et de petites taille nécessitait un matériel adapté spécifique et impose un décubitus latéral, qui complexifie l’intervention.
Désormais, l’arthroscopie du coude est utilisée pour nombre de gestes. On peut citer parmi eux le retrait de corps étrangers intra articulaires, les libérations articulaires, des réparations ligamentaires et tendineuses, et le traitement de certaines fractures.
L’arthroscopie et l’endoscopie péri-articulaire du coude sont à présent bien maîtrisées, et l’évolution des techniques et de l’instrumentation élargit le champ des possibilités aux pathologies péri-articulaires du coude, telles que la compression du nerf ulnaire au coude, le syndrome chronique de loge de l’avant-bras ou, les ruptures du biceps distal.

Les prothèses du coude sont indiquées dans des cas de destruction ou fracture complexe de l’articulation, ou à la suite d’affections telles que l’arthrose ou la polyarthrite rhumatoïde chez des patients plus âgés. Elles peuvent être totales ou partielles. Ces dernières sont de différents types, prothèses de la tête radiale, prothèse radio-condylienne ou hémiarthroplastie humérale. Chacune correspond à une indication précise et est implantée dans le ou les os concernés (radius, et/ou ulna et/ou humérus distal).
La prothèse totale remplace l’intégralité de l’articulation. Elle comporte un implant huméral et un implant ulnaire, qui sont fixés dans les canaux médullaires. Une prothèse de tête radiale peut être ajoutée. La prothèse totale du coude est une technique complexe, qui a beaucoup évolué et permet désormais de rétablir une cinématique articulaire très proche de la normale, sans douleurs.

La viscosupplémentation est un traitement destiné aux patients souffrant d’arthrose. Elle est proposée lorsque les traitements médicamenteux à base d’anti-inflamatoires, antalgiques et anti-arthrosiques symptomatiques ont échoué, ainsi que les traitements non-médicamenteux (kinésithérapie, exercices physiques, perte de poids, semelles orthopédiques, etc.). Elle a pour effet de réduire la douleur et améliorer la mobilité de l’articulation. On l’utilise pour différentes articulations: genou, hanche, cheville, épaule, pouce, entre autres.
L’un des effets de l’arthrose est l’appauvrissement du liquide synovial en acide hyaluronique. L’acide hyaluronique est un des composants du liquide synovial, qui lubrifie les surfaces cartilagineuses des articulations et amortit les chocs. La viscosupplémentation est l’injection d’acide hyaluronique directement dans l’articulation. Les effets de la viscosupplémentation sont moins immédiats que ceux des infiltrations de corticoïdes, mais ils sont plus durables, pouvant atteindre 8 mois à 1 an.

L’infiltration a essentiellement pour but d’atténuer la douleur. Les corticoïdes sont des anti-inflammatoires puissants, dont l’administration par infiltration, sans utiliser le système sanguin et avec une localisation précise, garantit une efficacité maximale tout en minimisant les effets secondaires.
Le recours aux infiltrations est envisagé le plus souvent dans des cas d’arthrose ou autre maladie articulaire, de hernie discale, sciatique ou cruralgie. Elle peut être prescrite dans des cas de tendinite, où elle permet au patient de mieux appréhender le travail de rééducation en réduisant la douleur.
L’infiltration est le plus souvent décidée en second recours, après essai d’antalgiques classiques. S’il faut parfois procéder à plusieurs infiltrations pour obtenir un résultat, leur nombre ne peut excéder trois par an. De plus, il faut tenir compte des effets secondaires liés aux corticoïdes, notamment en cas de diabète, d’hypertension ou d’infection dans les mois précédents.

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