Epaule

La coiffe des rota­teurs est un ensemble de quatre ten­dons (sous-sca­pu­laire, sus-épi­neux, sous-épi­neux, long biceps). Elle assure le main­tien, le cen­trage et la coap­ta­tion de l’ar­ti­cu­la­tion de l’é­paule. La coiffe des rota­teurs est très sol­li­ci­tée notam­ment par sa fonc­tion de limi­ta­tion de la sub­luxa­tion due à l’action du muscle del­toïde. Elle contient éga­le­ment l’ascension de la tête de l’humérus lors de mou­ve­ments d’abduction ou d’antépulsion et son rôle est capi­tal lors des rota­tions internes ou externes du bras. La rup­ture de la coiffe des rota­teurs est une patho­lo­gie tou­chant prin­ci­pa­le­ment les adultes de plus de qua­rante ans. Elle est dégé­né­ra­tive, sou­vent liée à une pra­tique spor­tive, des contraintes pro­fes­sion­nelles, ou à un trau­ma­tisme tel qu’un choc, une luxa­tion de l’épaule ou un étirement.

Progressivement le car­ti­lage qui recouvre les os dans l’épaule s’use et ne per­met plus le « glis­se­ment » arti­cu­laire (l’épaule devient alors dou­lou­reuse, raide et pro­voque assez sou­vent des sen­sa­tions de cra­que­ment). Pour l’épaule, on appelle cela l’OMARTHROSE

Cela entraine la pro­duc­tion d’un épan­che­ment arti­cu­laire, par­fois des petits frag­ments se décrochent dans l’articulation (ostéo­chon­dromes) et il se forme des ostéo­phytes (pro­duc­tion d’os en plus) avec une dis­pa­ri­tion pro­gres­sive de l’articulation qui peut abou­tir à une anky­lose de celle-ci (c’est à dire une dis­pa­ri­tion com­plète de la mobi­li­té de l’épaule)

On dis­tingue 2 types d’arthrose :

•  Arthrose pri­mi­tive : sans cause connue (mais en géné­ral d’origine « familiale »)
• Arthrose secon­daire : liée à une pre­mière mala­die de l’épaule qui évo­lue ensuite vers l’arthrose de l’épaule (omar­throse); cette cause secon­daire est la plus fréquente.

Elle peut être l’évolution finale d’une rup­ture ancienne de la coiffe des rota­teurs, ou bien rhu­ma­tisme inflam­ma­toire, ou encore les séquelles d’an­cienne frac­ture de l’é­paule, ou enfin la com­pli­ca­tion de pro­blème d’instabilité de l’é­paule ou de luxation.

L’épaule est l’ar­ti­cu­la­tion la plus mobile dans notre corps, et elle peut être res­pon­sable d’instabilité (c’est-à-dire une sen­sa­tion que l’é­paule ne reste pas sa place).

Parfois cette insta­bi­li­té peut se com­pli­quer d’une luxa­tion, c’est-à-dire le déboî­te­ment de l’épaule qui en géné­ral doit être réduite aux urgences, Parfois le déboî­te­ment se remet tout seul on appelle cela une subluxation

Dans la majo­ri­té des cas, Il s’a­git d’un acci­dent spor­tif, lorsque le bras est mis dans la posi­tion « armée » mais qu’il est pous­sé vers l’ar­rière pro­vo­quant ain­si une luxa­tion anté­rieure (dans 95 % des cas), Les luxa­tions pos­té­rieures sont rares, et le diag­nos­tic dif­fi­cile. Lorsque l’épaule se luxe, elle peut pro­vo­quer des lésions osseuses au niveau de la tête de l’humérus (une encoche) ou bien au niveau de l’omoplate (une frac­ture du rebord infé­rieur de la glène).

Il faut tou­jours recher­cher un ter­rain de laxi­té, C’est-à-dire une trop grande sou­plesse de l’é­paule qui favo­rise les luxa­tions. Il faut se méfier éga­le­ment des luxa­tions volon­taires fré­quem­ment ren­con­tré à l’a­do­les­cence qui elle n’ont pas besoin d’o­pé­ra­tion mais qui enri­chis­sant peuvent pro­vo­quer des dou­leurs et les sen­sa­tions d’ins­ta­bi­li­té per­ma­nente (EDI : épaule dou­lou­reuse instable)

Après 40 ans, une luxa­tion de l’é­paule peut pro­vo­quer une rup­ture des ten­dons de la coiffe des rotateurs.

À force de se luxer, l’ar­ti­cu­la­tion de l’épaule peut évo­luer vers l’arthrose.

Une opé­ra­tion de sta­bi­li­sa­tion de l’épaule est néces­saire pour évi­ter le risque de réci­dive de la luxa­tion, ou d’ins­ta­bi­li­té, Et pour évi­ter éga­le­ment l’é­vo­lu­tion vers la dégra­da­tion arthrosique.

On appelle lésion mus­cu­laire l’atteinte d’un ou de plu­sieurs muscles entraî­nant une déchi­rure ou une rup­ture des fibres. Cette notion exclut les crampes et contrac­tures. Les lésions mus­cu­laires sont de dif­fé­rents types, avec des niveaux de gra­vi­té variables.
L’élongation est cau­sée par la rup­ture de fibrilles, cau­sée par un choc ou un éti­re­ment. La dou­leur est loca­li­sée et sen­sible lors d’un effort.
Le cla­quage, ou déchi­rure, est dû à la rup­ture de plu­sieurs fibres mus­cu­laires. Il peut être accom­pa­gné d’un léger sai­gne­ment. La dou­leur est vio­lente, et on per­çoit le cla­que­ment du muscle, qui donne son nom au phé­no­mène. Si la déchi­rure est impor­tante, un creux peut appa­raître dans le muscle, ain­si qu’un hématome.
La rup­ture totale se pro­duit le plus sou­vent à la jonc­tion du muscle et d’un ten­don. Le muscle se déforme immé­dia­te­ment, la dou­leur est très forte, et tout mou­ve­ment impossible.

Il s’a­git d’un dys­fonc­tion­ne­ment entre l’ar­ti­cu­la­tion de l’omoplate (appe­lée éga­le­ment sca­pu­la) et le tho­rax sur laquelle elle glisse. Dans cer­tains cas, L’omoplate se décolle du tho­rax et pro­voque des dou­leurs pos­té­rieures. En géné­ral il existe une cause neu­ro­lo­gique à ce pro­blème (c’est-à-dire une atteinte du nerf qui contrôle les muscles de l’omoplate). La plu­part du temps le trai­te­ment réédu­ca­tif est suf­fi­sant avec une récu­pé­ra­tion qui est lente, par­fois une opé­ra­tion de libé­ra­tion du nerf peut être nécessaire.

Cette inflam­ma­tion d’un ten­don, sou­vent le ten­don du sus-épi­neux, peut être liée à plu­sieurs fac­teurs. L’activité pro­fes­sion­nelle, avec une usure du ten­don sur des gestes répé­ti­tifs, est une des causes cou­rantes. Le taba­gisme, en pro­vo­quant une obs­truc­tion des vais­seaux irri­gant les ten­dons de la coiffe, est un fac­teur de risque sup­plé­men­taire, tout comme le dia­bète, l’hypercholestérolemie ou les dys­li­pi­de­mies. L’inflammation peut éga­le­ment être cau­sée par l’acromion, une par­tie de l’omoplate qui forme un cro­chet plus ou moins impor­tant entrant en confit avec les ten­dons de la coiffe.
Les symp­tômes de la ten­di­nite de la coiffe et du biceps sont la dou­leur, l’enraidissement et la perte de fonc­tion de l’épaule. Le patient constate éga­le­ment une réduc­tion de sa force. Augmentant pro­gres­si­ve­ment, la dou­leur touche la face externe du bras, avec par­fois une irri­ta­tion dans le long biceps. L’épaule devient pro­gres­si­ve­ment plus raide, avec une limi­ta­tion des mou­ve­ments en rota­tion et élévation.

Après une chute sur le moi­gnon de l’épaule, en géné­ral au cours d’un acci­dent spor­tif, un peu pré­sen­ter une entorse voire une luxa­tion entre la cla­vi­cule et l’acromion (qui est l’os de la par­tie supé­rieure de l’omoplate for­mant avec la cla­vi­cule une arti­cu­la­tion très serrée).

 En fonc­tion du stade de l’en­torse, un trai­te­ment par immo­bi­li­sa­tion et réédu­ca­tion peut être suf­fi­sant, mais dans les cas les plus graves un trai­te­ment chi­rur­gi­cal est néces­saire pour sta­bi­li­ser l’articulation (l’opération est réa­li­sée par ouver­ture de l’é­paule ou bien par­fois sous arthroscopie).

 Une consul­ta­tion spé­cia­li­sée est néces­saire dans les trois semaines qui suivent un tel acci­dent pour déci­der du meilleur traitement.

L’intervention consiste à rem­pla­cer l’ar­ti­cu­la­tion de l’é­paule par une arti­cu­la­tion arti­fi­cielle pour per­mettre de redon­ner de la mobi­li­té, et de faire dis­pa­raître les douleurs.

On dis­tingue deux types de prothèse :

• La pro­thèse totale d’é­paule inver­sée : Elle est uti­li­sée lorsque les ten­dons de la coiffe des rota­teurs ont dis­pa­ru, car elle per­met de rem­pla­cer toute l’articulation et de res­tau­rer les mou­ve­ments de l’é­paule mal­gré la dis­pa­ri­tion de ten­dons. On dit que c’est une pro­thèse inver­sée car la « boule « qui forme la tête de l’hu­mé­rus va être posi­tion­né sur l’o­mo­plate, et c’est le muscle del­toïde qui va faire fonc­tion­ner la nou­velle arti­cu­la­tion. Il s’a­git à pré­sent de la pro­thèse la plus utilisée.

• La pro­thèse d’é­paule ana­to­mique : celle-ci repro­duit l’ar­chi­tec­ture nor­male de l’é­paule, elle est uti­li­sée quand les ten­dons fonc­tionnent toujours

Les rup­tures ten­di­neuses de la coiffe des rota­teurs sont d’origine trau­ma­tique, par exemple à la suite d’une luxa­tion ou d’un mou­ve­ment for­cé, ou dégé­né­ra­tive chez les patients âgés. Ces deux ori­gines peuvent être asso­ciées. Les symp­tômes sont une dou­leur allant crois­sant, et une perte de mobi­li­té et de force au niveau de l’épaule. C’est une patho­lo­gie très dou­lou­reuse et inva­li­dante, qui n’autorise plus cer­tains gestes de la vie quotidienne.
La déci­sion d’une inter­ven­tion chi­rur­gi­cale inter­vient après l’échec d’un trai­te­ment médi­cal bien conduit. Elle est plus rapide lorsque le patient est jeune, spor­tif ou actif. Le suc­cès de l’opération est direc­te­ment lié au nombre et à la résis­tance des ten­dons atteints et à l’état de l’articulation.
L’opération est réa­li­sée sous arthro­sco­pie. De ce fait, elle res­pecte l’intégrité de l’articulation et des muscles. Seules 4 ou 5 inci­sions d’à peine un cen­ti­mètre cha­cune autour de l’épaule sont néces­saires. Les ten­dons rom­pus sont amar­rés à leur empla­ce­ment nor­mal tout autour de l’humérus sur des ancres, petits pitons plan­tés dans l’os sur les­quels il y a des fils pour amar­rer le ten­don. L’opération elle-même peut être courte, en fonc­tion du nombre et de la rétrac­tion des ten­dons rom­pus. Une immo­bi­li­sa­tion pou­vant atteindre 6 semaines est réa­li­sée par une attelle, et une réédu­ca­tion spé­ci­fique est nécessaire.

L’acromion est une par­tie de l’omoplate qui contri­bue à la voute au-des­sus de l’articulation de l’épaule. Sa forme et son épais­seur sont variables sui­vant les indi­vi­dus, lais­sant ain­si plus ou moins de place pour le glis­se­ment des ten­dons. Dans des cas extrêmes, l’acromion a la forme d’un véri­table bec osseux. A chaque mou­ve­ment ver­ti­cal du bras, les ten­dons risquent de voir réduit leur espace de glis­se­ment, ce qui à la longue et à force de répé­ti­tions génère leur inflam­ma­tion, voire une rup­ture. En pré­sence d’une telle patho­lo­gie, le chi­rur­gien pro­cède à une acro­mio­plas­tie, une opé­ra­tion au cours de laquelle il enlève la sur­épais­seur d’os de la face infé­rieure de l’acromion qui est la cause de l’inflammation répé­tée de la coiffe. Elle inter­vient en géné­ral lorsque les trai­te­ments médi­caux et réédu­ca­tifs n’ont pas don­né de résul­tat. Notez que cette patho­lo­gie peut sou­vent être conjointe à d’autres sources de dou­leur. Ainsi l’acromioplastie peut être asso­ciée à une répa­ra­tion de la coiffe des rotateurs.
L’acromioplastie est réa­li­sée en géné­ral sous arthro­sco­pie. Elle per­met de réduire la dou­leur, per­met­tant la récu­pé­ra­tion de la mobi­li­té du bras. Il retrouve ses capa­ci­tés d‘utilisation, et le pro­ces­sus de dégra­da­tion ten­di­neuse est freiné.

En cas de luxa­tion de l’é­paule, ou d’ins­ta­bi­li­té, qui peuvent gêner la pra­tique spor­tive, ou bien pro­vo­quer de fortes appré­hen­sions dans la vie quo­ti­dienne une solu­tion chi­rur­gi­cale sta­bi­li­sa­trice peut être proposé.

Le type de sta­bi­li­sa­tion dépend de nom­breux fac­teurs en fonc­tion des exa­mens com­plé­men­taires et de l’exa­men cli­nique mais éga­le­ment de l’âge et de la pra­tique sportive.

L’opération peut consis­ter à la mise en place d’une butée osseuse, ou bien à la réin­ser­tion du bour­re­let (il s’a­git d’une petite ven­touse qui entoure l’articulation pour la sta­bi­li­ser). L’opération peut par­fois se faire sous arthro­sco­pie (c’est-à-dire à l’aide d’une petite camé­ra dans l’épaule).

L’arthroscopie est une méthode d’exploration et de trai­te­ment réa­li­sée en salle d’o­pé­ra­tion, sous anes­thé­sie géné­rale ou loco-régio­nale. Ses appli­ca­tions cou­rantes inté­ressent les genoux et les épaules, mais aus­si à pré­sent les coudes, les poi­gnets, les che­villes et les hanches. Utilisant un endo­scope, un tube de petit dia­mètre doté d’une camé­ra vidéo, elle per­met d’étudier les struc­tures arti­cu­laires et d’en trai­ter les prin­ci­pales patho­lo­gies. L’arthroscopie est pra­ti­quée par un chi­rur­gien qui intro­duit l’endoscope par une petite inci­sion. Elle per­met d’intervenir sans ouvrir lar­ge­ment l’articulation, par exemple sur un ménisque, un liga­ment ou le car­ti­lage. Le chi­rur­gien uti­lise alors des micro ins­tru­ments, insé­rés dans l’articulation par d’autres mini- inci­sions. Lors de l’arthroscopie, l’articulation est gon­flée avec un liquide, en géné­ral du sérum phy­sio­lo­gique. Peu inva­sive, l’arthroscopie n’est pas très dou­lou­reuse pen­dant et après l’intervention, se prê­tant ain­si par­ti­cu­liè­re­ment à la chi­rur­gie ambu­la­toire. Le patient peut ain­si très rapi­de­ment reprendre ses acti­vi­tés normales.

Lorsque cer­taines arti­cu­la­tions de l’é­paule sont dou­lou­reuses, pour cal­mer l’in­flam­ma­tion une infil­tra­tion peut être pro­po­sé en géné­ral sous contrôle radio­gra­phique ou bien sous écho­gra­phie pour être plus pré­cis. L’infiltration per­met d’in­jec­ter un pro­duit anti-inflam­ma­toire qui aura une action locale pour sou­la­ger la dou­leur, mais qui ne per­met pas for­cé­ment de régler le pro­blème ini­tial de ces douleurs.