Les lésions des tendons entourant l’épaule (la « coiffe des rotateurs ») et l’instabilité, voire parfois la luxation, sont les principales causes de prise en charge de l’épaule en chirurgie orthopédique. Toutefois, l’arthrose entre l’humérus et l’omoplate (ou « scapula ») est parfois à l’origine de douleurs et peut bénéficier d’un traitement efficace. Des lésions et dysfonctionnement de l’articulation acromio-claviculaire (entre l’omoplate et la clavicule) ou de l’articulation scapulo-thoracique (entre l’omoplate et la cage thoracique) seront également parfois recherchées.
Les pathologies
La coiffe des rotateurs est un ensemble de quatre tendons (sous-scapulaire, sus-épineux, sous-épineux, long biceps). Elle assure le maintien, le centrage et la coaptation de l’articulation de l’épaule. La coiffe des rotateurs est très sollicitée notamment par sa fonction de limitation de la subluxation due à l’action du muscle deltoïde. Elle contient également l’ascension de la tête de l’humérus lors de mouvements d’abduction ou d’antépulsion et son rôle est capital lors des rotations internes ou externes du bras. La rupture de la coiffe des rotateurs est une pathologie touchant principalement les adultes de plus de quarante ans. Elle est dégénérative, souvent liée à une pratique sportive, des contraintes professionnelles, ou à un traumatisme tel qu’un choc, une luxation de l’épaule ou un étirement.
Progressivement le cartilage qui recouvre les os dans l’épaule s’use et ne permet plus le « glissement » articulaire (l’épaule devient alors douloureuse, raide et provoque assez souvent des sensations de craquement). Pour l’épaule, on appelle cela l’OMARTHROSE
Cela entraine la production d’un épanchement articulaire, parfois des petits fragments se décrochent dans l’articulation (ostéochondromes) et il se forme des ostéophytes (production d’os en plus) avec une disparition progressive de l’articulation qui peut aboutir à une ankylose de celle-ci (c’est à dire une disparition complète de la mobilité de l’épaule)
On distingue 2 types d’arthrose:
- Arthrose primitive : sans cause connue (mais en général d’origine « familiale »)
- Arthrose secondaire : liée à une première maladie de l’épaule qui évolue ensuite vers l’arthrose de l’épaule (omarthrose); cette cause secondaire est la plus fréquente.
Elle peut être l’évolution finale d’une rupture ancienne de la coiffe des rotateurs, ou bien rhumatisme inflammatoire, ou encore les séquelles d’ancienne fracture de l’épaule, ou enfin la complication de problème d’instabilité de l’épaule ou de luxation.
L’épaule est l’articulation la plus mobile dans notre corps, et elle peut être responsable d’instabilité (c’est-à-dire une sensation que l’épaule ne reste pas sa place).
Parfois cette instabilité peut se compliquer d’une luxation, c’est-à-dire le déboîtement de l’épaule qui en général doit être réduite aux urgences, Parfois le déboîtement se remet tout seul on appelle cela une subluxation
Dans la majorité des cas, Il s’agit d’un accident sportif, lorsque le bras est mis dans la position « armée » mais qu’il est poussé vers l’arrière provoquant ainsi une luxation antérieure (dans 95 % des cas), Les luxations postérieures sont rares, et le diagnostic difficile. Lorsque l’épaule se luxe, elle peut provoquer des lésions osseuses au niveau de la tête de l’humérus (une encoche) ou bien au niveau de l’omoplate (une fracture du rebord inférieur de la glène).
Il faut toujours rechercher un terrain de laxité, C’est-à-dire une trop grande souplesse de l’épaule qui favorise les luxations. Il faut se méfier également des luxations volontaires fréquemment rencontré à l’adolescence qui elle n’ont pas besoin d’opération mais qui enrichissant peuvent provoquer des douleurs et les sensations d’instabilité permanente (EDI : épaule douloureuse instable)
Après 40 ans, une luxation de l’épaule peut provoquer une rupture des tendons de la coiffe des rotateurs.
À force de se luxer, l’articulation de l’épaule peut évoluer vers l’arthrose.
Une opération de stabilisation de l’épaule est nécessaire pour éviter le risque de récidive de la luxation, ou d’instabilité, Et pour éviter également l’évolution vers la dégradation arthrosique.
On appelle lésion musculaire l’atteinte d’un ou de plusieurs muscles entraînant une déchirure ou une rupture des fibres. Cette notion exclut les crampes et contractures. Les lésions musculaires sont de différents types, avec des niveaux de gravité variables.
L’élongation est causée par la rupture de fibrilles, causée par un choc ou un étirement. La douleur est localisée et sensible lors d’un effort.
Le claquage, ou déchirure, est dû à la rupture de plusieurs fibres musculaires. Il peut être accompagné d’un léger saignement. La douleur est violente, et on perçoit le claquement du muscle, qui donne son nom au phénomène. Si la déchirure est importante, un creux peut apparaître dans le muscle, ainsi qu’un hématome.
La rupture totale se produit le plus souvent à la jonction du muscle et d’un tendon. Le muscle se déforme immédiatement, la douleur est très forte, et tout mouvement impossible.
Il s’agit d’un dysfonctionnement entre l’articulation de l’omoplate (appelée également scapula) et le thorax sur laquelle elle glisse. Dans certains cas, L’omoplate se décolle du thorax et provoque des douleurs postérieures. En général il existe une cause neurologique à ce problème (c’est-à-dire une atteinte du nerf qui contrôle les muscles de l’omoplate). La plupart du temps le traitement rééducatif est suffisant avec une récupération qui est lente, parfois une opération de libération du nerf peut être nécessaire.
Cette inflammation d’un tendon, souvent le tendon du sus-épineux, peut être liée à plusieurs facteurs. L’activité professionnelle, avec une usure du tendon sur des gestes répétitifs, est une des causes courantes. Le tabagisme, en provoquant une obstruction des vaisseaux irrigant les tendons de la coiffe, est un facteur de risque supplémentaire, tout comme le diabète, l’hypercholestérolemie ou les dyslipidemies. L’inflammation peut également être causée par l’acromion, une partie de l’omoplate qui forme un crochet plus ou moins important entrant en confit avec les tendons de la coiffe.
Les symptômes de la tendinite de la coiffe et du biceps sont la douleur, l’enraidissement et la perte de fonction de l’épaule. Le patient constate également une réduction de sa force. Augmentant progressivement, la douleur touche la face externe du bras, avec parfois une irritation dans le long biceps. L’épaule devient progressivement plus raide, avec une limitation des mouvements en rotation et élévation.
Après une chute sur le moignon de l’épaule, en général au cours d’un accident sportif, un peu présenter une entorse voire une luxation entre la clavicule et l’acromion (qui est l’os de la partie supérieure de l’omoplate formant avec la clavicule une articulation très serrée).
En fonction du stade de l’entorse, un traitement par immobilisation et rééducation peut être suffisant, mais dans les cas les plus graves un traitement chirurgical est nécessaire pour stabiliser l’articulation (l’opération est réalisée par ouverture de l’épaule ou bien parfois sous arthroscopie).
Une consultation spécialisée est nécessaire dans les trois semaines qui suivent un tel accident pour décider du meilleur traitement.
Les actes chirurgicaux
L’intervention consiste à remplacer l’articulation de l’épaule par une articulation artificielle pour permettre de redonner de la mobilité, et de faire disparaître les douleurs.
On distingue deux types de prothèse :
- La prothèse totale d’épaule inversée : Elle est utilisée lorsque les tendons de la coiffe des rotateurs ont disparu, car elle permet de remplacer toute l’articulation et de restaurer les mouvements de l’épaule malgré la disparition de tendons. On dit que c’est une prothèse inversée car la « boule « qui forme la tête de l’humérus va être positionné sur l’omoplate, et c’est le muscle deltoïde qui va faire fonctionner la nouvelle articulation. Il s’agit à présent de la prothèse la plus utilisée.
- La prothèse d’épaule anatomique : celle-ci reproduit l’architecture normale de l’épaule, elle est utilisée quand les tendons fonctionnent toujours
Les ruptures tendineuses de la coiffe des rotateurs sont d’origine traumatique, par exemple à la suite d’une luxation ou d’un mouvement forcé, ou dégénérative chez les patients âgés. Ces deux origines peuvent être associées. Les symptômes sont une douleur allant croissant, et une perte de mobilité et de force au niveau de l’épaule. C’est une pathologie très douloureuse et invalidante, qui n’autorise plus certains gestes de la vie quotidienne.
La décision d’une intervention chirurgicale intervient après l’échec d’un traitement médical bien conduit. Elle est plus rapide lorsque le patient est jeune, sportif ou actif. Le succès de l’opération est directement lié au nombre et à la résistance des tendons atteints et à l’état de l’articulation.
L’opération est réalisée sous arthroscopie. De ce fait, elle respecte l’intégrité de l’articulation et des muscles. Seules 4 ou 5 incisions d’à peine un centimètre chacune autour de l’épaule sont nécessaires. Les tendons rompus sont amarrés à leur emplacement normal tout autour de l’humérus sur des ancres, petits pitons plantés dans l’os sur lesquels il y a des fils pour amarrer le tendon. L’opération elle-même peut être courte, en fonction du nombre et de la rétraction des tendons rompus. Une immobilisation pouvant atteindre 6 semaines est réalisée par une attelle, et une rééducation spécifique est nécessaire.
L’acromion est une partie de l’omoplate qui contribue à la voute au-dessus de l’articulation de l’épaule. Sa forme et son épaisseur sont variables suivant les individus, laissant ainsi plus ou moins de place pour le glissement des tendons. Dans des cas extrêmes, l’acromion a la forme d’un véritable bec osseux. A chaque mouvement vertical du bras, les tendons risquent de voir réduit leur espace de glissement, ce qui à la longue et à force de répétitions génère leur inflammation, voire une rupture. En présence d’une telle pathologie, le chirurgien procède à une acromioplastie, une opération au cours de laquelle il enlève la surépaisseur d’os de la face inférieure de l’acromion qui est la cause de l’inflammation répétée de la coiffe. Elle intervient en général lorsque les traitements médicaux et rééducatifs n’ont pas donné de résultat. Notez que cette pathologie peut souvent être conjointe à d’autres sources de douleur. Ainsi l’acromioplastie peut être associée à une réparation de la coiffe des rotateurs.
L’acromioplastie est réalisée en général sous arthroscopie. Elle permet de réduire la douleur, permettant la récupération de la mobilité du bras. Il retrouve ses capacités d‘utilisation, et le processus de dégradation tendineuse est freiné.
En cas de luxation de l’épaule, ou d’instabilité, qui peuvent gêner la pratique sportive, ou bien provoquer de fortes appréhensions dans la vie quotidienne une solution chirurgicale stabilisatrice peut être proposé.
Le type de stabilisation dépend de nombreux facteurs en fonction des examens complémentaires et de l’examen clinique mais également de l’âge et de la pratique sportive.
L’opération peut consister à la mise en place d’une butée osseuse, ou bien à la réinsertion du bourrelet (il s’agit d’une petite ventouse qui entoure l’articulation pour la stabiliser). L’opération peut parfois se faire sous arthroscopie (c’est-à-dire à l’aide d’une petite caméra dans l’épaule).
L’arthroscopie est une méthode d’exploration et de traitement réalisée en salle d’opération, sous anesthésie générale ou loco-régionale. Ses applications courantes intéressent les genoux et les épaules, mais aussi à présent les coudes, les poignets, les chevilles et les hanches. Utilisant un endoscope, un tube de petit diamètre doté d’une caméra vidéo, elle permet d’étudier les structures articulaires et d’en traiter les principales pathologies. L’arthroscopie est pratiquée par un chirurgien qui introduit l’endoscope par une petite incision. Elle permet d’intervenir sans ouvrir largement l’articulation, par exemple sur un ménisque, un ligament ou le cartilage. Le chirurgien utilise alors des micro instruments, insérés dans l’articulation par d’autres mini- incisions. Lors de l’arthroscopie, l’articulation est gonflée avec un liquide, en général du sérum physiologique. Peu invasive, l’arthroscopie n’est pas très douloureuse pendant et après l’intervention, se prêtant ainsi particulièrement à la chirurgie ambulatoire. Le patient peut ainsi très rapidement reprendre ses activités normales.
Lorsque certaines articulations de l’épaule sont douloureuses, pour calmer l’inflammation une infiltration peut être proposé en général sous contrôle radiographique ou bien sous échographie pour être plus précis. L’infiltration permet d’injecter un produit anti-inflammatoire qui aura une action locale pour soulager la douleur, mais qui ne permet pas forcément de régler le problème initial de ces douleurs.