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Chirurgie de la cheville et du pied en Ille et Vilaine (35)

L’hallux valgus, les métatarsalgies (douleurs plantaires en regard de l’extrémités des métatarses), l’hallux rigidus (raideur avec arthrose au niveau du gros orteil) et les griffes des orteils sont les principales pathologies de l’avant-pied pouvant amener à une consultation. Au niveau de la cheville, l’instabilité après entorse, un conflit (antérieur et/ou postérieur), une arthrose ou encore une tendinopathie peuvent également être la source d’une gêne ou d’une douleur.

Les pathologies de la cheville

L’instabilité chronique de la cheville (entorses à répétition) se traduit par douleurs à l’effort, gonflement à l’effort ou permanent, appréhension à la marche en terrain irrégulier, manque d’assurance avec sa cheville. Elle se caractérise par des récidives des entorses de plus en plus fréquentes, pour des traumatismes de plus en plus anodins.

Le traitement médical peut associer une kinésithérapie active permettant de renforcer les muscles stabilisateurs externe de la cheville (fibulaires), le port éventuel d’une orthèse plantaire (semelle) en cas de trouble statique de l’arrière pied favorisant l’instabilité.

En cas d’échec, une intervention chirurgicale sera nécessaire. Elle consiste à refaire le ligament externe de la cheville. Le ligament rompu ou distendu est reconstruit à partir d’un tendon de la cheville (le tendon court fibulaire dans la technique type « Hemi Castaing »).

L’arthrodèse de cheville est une intervention chirurgicale dont l’objectif est de fusionner les surfaces articulaires de la cheville (tibia et astragale). L’opération intervient souvent à la suite d’atteintes articulaires dues à l’arthrose ou à une maladie inflammatoire telle que la polyarthrite rhumatoïde, ou séquellaire d’un traumatisme. Contrairement à ce que l’on pourrait penser, le blocage de la cheville permet tout de même de marcher sans boiterie en terrain plat, de conduire, et surtout sans douleur. Le pied conservant une certaine mobilité grâce aux articulations situées autour de la chevillle.
Une autre alternative est possible dans certains cas avec la mise en place d’une prothèse de cheville. Elle permet de conserver une meilleure mobilité et ses suites sont plus rapides. Mais il s’agit d’une pièce d’usure avec donc une duréé de vie habituellement comprise entre 10 et 15 ans.
L’opération est décidée lorsque le traitement médical n’est plus efficace. Elle est réalisée sous anesthésie générale ou locale.
La prothèse de la cheville se compose de trois parties. Les implants tibial et talien sont métalliques, en alliage de chrome et cobalt. Le patin est en polyéthylène. Cette matière assure un bon glissement tout en garantissant une excellente résistance à l’usure.

La pathologie des fibulaires la plus courante est souvent liée aux entorses latérales. Le plus souvent au cours d’une instabilité chronique, plus rarement de façon aiguë. Ce sont de puissants éverseurs et stabilisateurs de la cheville qui sont exposés au surmenage micro traumatique en cas d’absence de stimulus proprioceptif ligamentaire (rupture du LLE). Ils peuvent être en souffrance avec des fissuration ou des ruptures tendineuses.

Les variations anatomiques favorisent parfois les lésions de ces tendons. Elles peuvent également être l’unique cause de la pathologie (encombrement de la gouttière). Les troubles statiques de l’arrière pied peuvent être la conséquence d’une souffrance de ces tendons, ceci nécessitant une correction podologique. Il peut exister une instabilité des péroniers avec passage en avant de la malléole externe, provoquant un ressaut antérolatéral de ces tendons et des douleurs latéralisées.

La « Maladie de Haglund » est définie par le développement hypertrophique de l’angle supérieur de la tubérosité postérieure du calcanéum entraînant un tableau douloureux du talon. Elle se manifeste par l’irritation mécanique de la bourse pré-achiléenne puis de la portion profonde, des fibres antérieures du tendon d’Achille.

Dans les formes caractéristiques, le calcanéum présente une déformation appelée exosmose visible « à l’œil nu » entraînant même, dans certains cas extrêmes, une irritation cutanée et des bourses rétro-achiléennes sur un contrefort de chaussures un peu rigides.

Dans la majorité des cas, cette pathologie conflictuelle va se révéler de manière beaucoup plus discrète tout en occasionnant une symptomatologie douloureuse, extrêmement gênante, rebelle à tous les traitements médicaux classiquement successivement envisagés.

Le tendon d’Achille est un des plus gros tendon du corps humain. Il est situé en arrière de la jambe au niveau de la cheville. Il est constitué par les 3 muscles du mollet et s’insert sur le calcanéum.

Il existe 2 grandes pathologies du tendon d’Achille

– La tendinite d’Achille est une inflammation chronique du tendon qui reste parfaitement continu. Elle est favorisée par certains sports, par certaines professions, ou certains facteurs anatomiques, notamment un excroissance osseuse au niveau du calcanéum (maladie de Haglund), des facteurs individuels dont le surpoids, certains médicaments dont une classe d’antibiotique utilisée dans les infections urinaires, une mauvaise hydratation chronique. La tendinopathie est rarement le premier stade évolutif avant la rupture du tendon.

– La rupture dAchille se définit comme la déchirure du tendon qui perd toute continuité donc toute efficacité. Elle survient souvent lors de la pratique de sports où le démarrage brutal ou les impulsions sont nécessaires (ex : tennis, squash) mais peut survenir dans des circonstances plus anodines (pousser sa voiture en panne, soulever un objet lourd…).

En regard du plan externe, la tendinopathie des fibulaires est la plus fréquente, et elle doit amener à dissocier deux cadres anatomopathologiques différents. La ténosynovite et la tendinopathie corporéale incluant ou non un syndrome fissuraire. Ces deux cadres anatomopathologiques peuvent parfaitement cohabiter et le tableau clinique est très proche.

Le syndrome fissuraire du court fibulaire est l’expression d’une tendinopathie corporéale et concerne le court fibulaire qui plaqué contre la malléole externe dans la gouttière rétro-malléolaire. La souffrance tendineuse du plan interne touche préférentiellement le tendon du tibial postérieur. Cet état pathologique qui résulte le plus souvent d’une inflammation ou d’une déchirure du tendon tibial postérieur. La tendinopathie du muscle tibial postérieur est provoquée par un pied plat dans la mesure où le tendon n’est plus capable de soutenir suffisamment la voûte plantaire engendrant une souffrance biomécanique de celui-ci.

La lésion la plus courante est la déchirure du gastrocnemien interne, encore appelé Tennis-Leg. Le tennis-leg est un accident relativement fréquent décrit fréquemment chez les joueurs de tennis au-delà de la quarantaine survenant sous forme d’un coup de fouet brutal avec un véritable claquage du mollet au niveau du jumeau interne.

On peut le décrire comme un éclair dans un ciel bleu. Il s’agit le plus souvent d’une rupture d’une ou plusieurs fibres musculaires. Cette rupture est brutale, le patient victime de cette déchirure pense d’ailleurs avoir reçu un coup d’un adversaire, un coup de raquette…

Le syndrome du tunnel survient au cours d’une compression du nerf tibial ou de l’une de ses branches. Le nerf ou ses différentes branches peuvent être gênés par certains éléments de l’articulation de la cheville comme le calcanéum, la malléole médiale ou le ligament annulaire du tarse. Ceci se traduisant par une irritation du nerf tibial au niveau de l’articulation de la cheville. les symptômes sont le plus souvent des brûlures et des douleurs dans la zone de l’articulation. Au fil du temps, les douleurs seront plus fortes et apparaîtront lors des marches ou en position debout.

Il est également possible qu’il y ait des picotements sur la plante du pied ou au niveau des orteils.

Le syndrome du carrefour postérieur (SCP) se définit comme un ensemble de pathologies mécaniques du tarse postérieur caractérisées par des douleurs postérieures de cheville majorées lors de la flexion plantaire forcée.

Les fractures du tubercule postéro latéral (fracture de Sheperd) ou postéro médial (fracture de Cedell) du talus sont connues de longue date, les pathologies mécaniques micro traumatiques du tarse postérieur d’origine tissulaire ont été décrites plus récemment. Cette pathologie est bien connue dans le milieu du football car se déclare par des douleurs lors de la frappe de balle. Le syndrome du carrefour postérieur et les tendinopathies calcanéennes reste les 2 pathologies les plus fréquentes dans les les douleurs de l’arrière pied.

Les actes chirurgicaux de la cheville

L’arthroscopie est une méthode d’exploration et de traitement réalisée en salle d’opération, sous anesthésie générale ou loco-régionale. Ses applications courantes intéressent les genoux et les épaules, mais aussi à présent les coudes, les poignets, les chevilles et les hanches. Utilisant un endoscope, un tube de petit diamètre doté d’une caméra vidéo, elle permet d’étudier les structures articulaires et d’en traiter les principales pathologies. L’arthroscopie est pratiquée par un chirurgien qui introduit l’endoscope par une petite incision. Elle permet d’intervenir sans ouvrir largement l’articulation, par exemple sur un ménisque, un ligament ou le cartilage. Le chirurgien utilise alors des micro instruments, insérés dans l’articulation par d’autres mini- incisions. Lors de l’arthroscopie, l’articulation est gonflée avec un liquide, en général du sérum physiologique. Peu invasive, l’arthroscopie n’est pas très douloureuse pendant et après l’intervention, se prêtant ainsi particulièrement à la chirurgie ambulatoire. Le patient peut ainsi très rapidement reprendre ses activités normales.

Une infiltration de la cheville ou du pied consiste à injecter un médicament (cortioides, acide hyaluronique, PRP…) soit dans les articulations ou en regard des tendons et/ou des ligaments.

Une infiltration est un traitement qui apporte de bons résultats sur la douleur ou l’inflammation. Pour une efficacité optimale, différentes précautions sont prises tout au long du processus. Son action n’est pas immédiate et nécessite un  délais de 2 à 4 semaines pour en connaitre les effets.

Les pathologies du pied

Les deviations du gros orteil (hallux) et l’arrière pied (talon, cheville).
L’hallux valgus, est une deviation affectant le gros orteil qui entre en conflit avec les orteils adjacents ainsi qu’avec le bord de la chaussure. C’est ce que l’on appelle un « oignon ».
L’hallux rigidus est plus rare, et touche la même zone, mais sans désaxation. Le conflit de chaussage est cette fois secondaire a l’arthrose qui entraine des formations osseuses en couronne tout autour de l’articulation usée et douloureuse.
Leur apparition peut être liée à l’anatomie du pied, ainsi qu’aux chaussures. Leur forme a tendance à ramener le gros orteil vers l’intérieur, une contrainte renforcée par les chaussures fines ou en pointe. De même, les talons hauts tendent à entraîner le pied vers l’avant, favorisant la déviation de l’orteil. Certains autres facteurs sont évoqués, comme la surcharge pondérale et les pieds plats.
Ces déviations de l’hallux s’accompagnent souvent de déformations en griffes des orteils latéraux.

Le Névrome de Morton est également nommé métatarsalgie de Morton, syndrome de Morton, ou névrome plantaire. Les symptômes les plus courants sont une douleur plutôt plantaire entre les orteils, suivie d’une perte de sensation ou de fourmillement ou de brulure dans ces derniers. La douleur peut également se manifester dans les moitiés contiguës de deux orteils, ou par l’impression d’avoir un caillou dans sa chaussure. Le syndrome de Morton est causé par l’inflammation d’un nerf, entre les os métatarsiens. Il apparaît après une blessure, ou une compression du nerf, souvent entre les troisième et quatrième orteils. L’épaississement des tissus qui en résulte est la cause des douleurs. Le névrome de Morton est douloureux lorsque le pied est soumis à une charge, sous l’effet du poids, de la pression sur une pédale ou d’un mouvement, ou si le patient porte certains types de chaussures serrées.
Le névrome est bénin, et malgré son appellation il n’est pas considéré comme une tumeur.

L’arthrose de l’arrière pied peut être traitée chirurgicalement, en dernier recours lorsque les douleurs sont intolérables. Au préalable le traitement par semelles orthopédiques, antalgiques et infiltrations est privilégié. Il n’existe pas de prothèse de l’arrière pied, et l’intervention consiste en une arthrodèse, le blocage de l’articulation concernée.

La marche est un mouvement complexe qui impose à chaque pied de supporter de manière répétée l’ensemble du poids du corps. Cette répétition, ajoutée à d’autres facteurs tels qu’un surpoids ou le stress causé par le martellement, peut aboutir à l’aplatissement voire l’effondrement de la voute plantaire. La prédisposition congénitale est un également un facteur courant favorisant les pieds plats. La pose d’orthèse plantaire, la rééducation peuvent suffire. Dans des formes évoluées, l’arthrodèse de l’arrière pied, voire de la cheville, peut s’imposer.
Le pied creux est quant à lui l’accentuation exagérée de la voûte plantaire, correspondant à l’augmentation de hauteur des arches longitudinales. On constate souvent d’autres anomalies liées, telles que la griffe des orteils, une désaxation de l’arrière-pied et une torsion hélicoïdale du pied. L’origine des pieds creux est essentiellement neurologique congénitale. Les douleurs, fréquentes, touchent l’ensemble du pied, des métatarses à la cheville. Les cas de déformation sévère peuvent être traités chirurgicalement, par blocage des articulations dans la bonne position.

L’aponévrose plantaire, ou fascia plantaire, est une membrane fibreuse très épaisse localisée à la partie plantaire du pied. Lorsque des tractions répétées ou anormales lui sont imposées, l’inflammation peut survenir, notamment dans des cas de pratique sportive telle qu’une longue marche. L’aponevosite plantaire peut être liée à des troubles architecturaux de l’arrière pied, statiques ou dynamiques. Le surpoids et la manipulation de charges lourdes figurent parmi les causes possibles. Certains sports, notamment ceux incluant des courses à pied ou des sauts, prédisposent plus que d’autres à l’aponevrosite plantaire.
Le patient peut avoir l’impression qu’une pointe douloureuse le fait souffrir, dont la résection pourra le soulager. Il n’en est rien, et le traitement est exceptionnellement chirurgical par allongement de l’aponévrose, plus que par une intervention sur l’ossification. La prise en charge thérapautique ets dans la large majorité des cas médico -rééducative avec étirements, massages profonds, éventuellement infiltrations semelles etc…

Les actes chirurgicaux du pied

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